许二赫医生的科普号

我们在门诊经常遇到这样的帕金森病患者在开始药物治疗一阶段后自觉“药物没有以前管用了”、“药物没以前管的时间长”等主述，有的患者会及时就诊，有的自行将药量不断增加。这种现象就是我们常提到的剂末现象出现了。剂末现象是帕金森病人最早出现和最常见的运动波动。它主要表现为在每剂左旋多巴使用末期，逐渐再次出现帕金森症状，这种症状出现是可预测的，一般起病年龄早、女性、临床上运动或非运动症状较重等是剂末现象的危险因素。其发生率随患病的时间延长而逐渐增加。剂末现象包括两种症状表现，即运动症状和非运动症状。常见的剂末现象运动症状和非运动症状都包括那些呢？震颤、晨起运动迟缓、焦虑最为常见，占剂末现象的75.2%。夜间运动迟缓、心境改变、无力仅占3.5%。平衡障碍、运动迟缓、动作精细度下降占14.6%； 麻木感、午后发僵、早晨发僵占4.2%；昏沉感/思维迟钝、腹部不适、迟缓和肌肉痉挛、从椅子起立困难占2.5 %。为了能够尽早认识到剂末现象，大家可用以下剂末现象自评问卷量表-中国版（CWOQ-9）进行评测一下。当患者出现WOQ-9中的一个症状且在下一次服药后症状改善，则提示存在剂末现象。剂末现象的出现往往与疾病进展左旋多巴剂量不足有关，如果原来服用左旋多巴制剂（美多巴或息宁）的剂量不多（这要看患者的年龄、病程及疾病的严重程度，比如：50岁一下、病程短、症状并没有影响日常生活和工作，美多巴的剂量要在400mg以内），可以先增加药物剂量（可以均次加也可以加在现象偏重的时间段）；如果已经服用较大剂量（800mg/日以上），或者加药后出现异动症，可以改为增加给药次数，剂量与原来相同，这种调药方法患者可能感觉疗效达不到以前最好状态，这时我们可以加用长半衰期的多巴胺受体激动剂（普拉克索）、COMT抑制剂，或加用MAO-B（咪多吡）改善症状；也可以直接在原有左旋多巴用法不变得基础上直接加用一种长半衰期的多巴胺受体激动剂（普拉克索、吡贝地尔、罗匹尼罗、罗替戈汀贴剂）、COMT抑制剂（恩他卡朋也叫柯丹），或加用MAO-B（司来吉兰、雷沙吉兰、沙芬酰胺），但是需要提醒的是，药物的调整一定要在医生的指导下进行。除了以上药物治疗外，有经济条件的患者也可以考虑脑深部电刺激（DBS）手术治疗，但术前要做好评估才能达到最好的效果。当然康复训练、良好的睡眠、情绪也是很重要的。虽然帕金森病是一种慢性疾病，但并不是绝症，只要得到早期诊断，服用合适的药物，坚持随访，并根据疾病的进展及时调整药物治疗方案，就能保持较好的生活质量，这也是我们治疗的目标。

帕金森病（Parkinson′s disease）是一种常见的神经系统退行性疾病，多巴胺能药物（如：美多芭、息宁）替代治疗可显著改善帕金森病患者的运动症状，是帕金森病治疗的核心药物，但过早长期服用多巴胺能药物会导致帕金森病运动并发症的发生。运动并发症可以分为运动波动和异动症（dyskinesia）两大类。运动波动又可以细分为疗效减退、剂末恶化、开关现象和冻结现象。异动症是一种较为严重的帕金森病运动并发症类型，以不自主运动为主要临床特征，常表现为发作性、无规律的舞蹈样、肌张力障碍样动作，其中四肢、躯干受累较为多见。异动症可再分为剂峰运动障碍、双向运动障碍和肌张力障碍。由于异动症会影响患者的行走、站立的稳定性等，所以给患者日常生活和工作带来了很多不便，甚至跌倒等。异动症致病机制尚不清楚，最新的研究表明，异动症的发生与多种危险因素相关，分不可控因素和可控因素。不可控因素与疾病本身相关，受患者发病年龄、性别、疾病病程、疾病严重程度、分型等影响；可控因素与治疗相关，与开始药物治疗时机、用药种类、左旋多巴剂量和治疗时程以及浓度波动相关。国外报道在4到6年的治疗后，左旋多巴诱导异动症的发生率接近40%。左旋多巴诱发的异动症常常与血浆左旋多巴浓度峰值的时间相对应，并随着左旋多巴剂量的减少而消失。较年轻的发病年龄是左旋多巴诱发异动症的主要危险因素，所以一般年轻的患者我们主张延迟左旋多巴的使用，并限制左旋多巴的剂量，以降低异动症的风险。目前针对异动症的治疗主要有下列几种方法：1.调整左旋多巴剂量，多次使用小剂量的左旋多巴和分次治疗有助于减少剂峰异动。2.添加金刚烷胺，潜在副作用是镇静、幻觉、意识模糊、足部水肿、肌阵挛、网状青斑和角膜水肿。3.添加非典型抗精神病药物氯氮平，潜在的副作用是粒细胞缺乏症、流涎、嗜睡、癫痫、体位性低血压和心肌炎。4.对严重异动症，调整药物难以改善者，植入脑起搏器可获得满意疗效，但需要有经济条件。另外，喹硫平、沙芬酰胺、伊曲茶碱、依托拉嗪等也有应用到临床但疗效有待于商榷。

帕金森病又称为震颤麻痹，是一种常见的神经退行性疾病，具有进行性、多发性和起病隐匿等特点，主要表现为行动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿势步态不稳。随着社会老龄化、环境污染及精神压力的加剧，帕金森病发病呈上升及年轻化趋势，据估计，我国帕金森病患者超过200万名，其中65岁以上人群发病率约为1.7%。帕金森病的危险因素尚未完全明确，既往研究表明基因、家族史、年龄、嗅觉减退、白日嗜睡、便秘等均为高危因素，若早期具有上述表现则进展为帕金森病的可能性较大。另外，高龄虽然为帕金森病的一个危险因素，但并不是说年轻人就不会患此病，若发病年龄小于40岁则为青少年帕金森。帕金森病突出表现为运动症状，但早期可出现非运动症状，并且随着病情进展症状加重。帕金森运动症状包括：1）运动迟缓：在日常生活中如穿衣、洗脸等动作缓慢；2）静止性震颤：肢体不自主抖动，频率4-7HZ，状如“搓丸”，静止时出现，活动或睡眠时消失，紧张时加重。3）肌强直：肌张力增高，肌肉强直如“铅管”或“齿轮样”；4）姿势步态异常：如身体前倾，膝关节微曲，双上肢摆臂减少，走路时呈慌张步态（不能突然停止）或冻结步态（无法抬腿迈步）。帕金森非运动症状包括：嗅觉减退、便秘、睡眠期行为异常、自主神经功能障碍（大小便障碍、体位性低血压、心率异常）、焦虑、抑郁、认知功能减退、疼痛等。患者大多往往因出现运动症状影响工作生活而就诊，其实大多数患者此时已处于帕金森疾病的中晚期阶段，而一些非运动症状会在疾病早期阶段出现，因此患者需重视非运动症状，当出现上述表现时应注意观察症状变化必要时至医院就诊，以便早期识别此病，综合治疗改善症状。要想诊断帕金森病，需要结合病史、查体、辅助检查等综合判断。一些病人临床症状典型，对左旋多巴等药物治疗反应良好，那么诊断相对容易；反之，一些病人发病时间短，运动症状不明显，没有经过治疗，诊断相对困难，这就需要通过一些辅助检查帮助我们判断了，例如：生化、血尿酮体、黑质超声、PET、MRI，必要时行相关基因检查以除外其他疾病。帕金森病是一种进行性、无法治愈的神经系统疾病，且尚未发现有延缓或停止疾病进展的确切疗法。 目前治疗的目标是控制运动和非运动症状，减少功能残疾，改善患者症状，提高生活质量。治疗方面可分为药物治疗和非药物治疗。 在药物治疗领域已有极大进展，针对运动症状的有不同机制的改善运动症状的药物，包括抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、多巴胺前体、单胺氧化酶B抑制剂、COMT抑制剂，针对不同病人可选择不同药物；对于出现的非运动症状可对症处理。需要注意的是，帕金森病人遵医嘱用药十分重要，不能任意调整药物，因为不同药物作用机制、代谢途径、血药峰浓度不同，因此用药的种类、顺序、时间、剂量会对药物吸收、症状改善起重要作用，若随意改变药物轻则无效，重则出现戒断反应。 非药物治疗包括外科手术（神经核团损毁术、脑深部电刺激术）、教育和运动康复等策略，有助于维持功能，增强信心和训练，改善营养。虽然帕金森病无法治愈，但是现有缓解症状和延缓疾病进展的药物被称为是“神经病学领域最引人注目的成功”， 可使帕金森患者的寿命接近正常，生活质量提高。因此，患者诊断此病后应保持正常心态，不要灰心丧气，只要我们正确面对它，和医生家人一起努力，我们也会拥有一样的快乐人生。本文系许二赫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑梗死作为常见病和多发病已成为危害健康和生命的重大社会问题，由于社会的发展，我国民众生活水平不断提高，人口老龄化的速度正在明显加快，脑梗死对中老年人的威胁与危害显得日益严重。脑梗死的致残率很高，约有75％的脑梗死留有不同程度的后遗症，不仅给患者带来痛苦和生活不便，而且给家庭和社会带来巨大的经济负担和不良影响，已经成为一个很大的公共_卫生问题，所以积极普及脑梗死的相关知识，努力降低发病率、死亡率和致残率已是当务之急。脑梗死定义脑梗死是由于脑组织供血障碍引起脑组织缺血缺氧，继而发生坏死、软化形成梗死灶的脑血管病，其原因有2种：一种是脑动脉壁粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄、甚至闭塞而导致局灶脑梗死，称为脑血栓形成；另一种是身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁粥样硬化的斑坎脱落的碎片、心脏瓣膜的敷生物脱落进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶脑梗死，称为脑栓塞。脑梗死的诱因有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、心脑疾病、遗传等，另外年龄也是一个重要因素。脑梗死的治疗对于急性期大面积梗死灶，应及时应用脱水剂以消除脑水肿，常用的有甘露醇。对于一般梗死灶，常用抗血小板聚集药，如小剂量肠溶阿司匹林。使用钙离子拮抗剂，如脑益嗪、西地灵等。使用血管扩张剂，如复方丹参、灯盏花。使用活血化瘀药，如田七粉、川芎、红花、华佗再造丸等。恢复期主要进行功能锻炼。脑梗死的家庭护理做好心理护理：脑梗死一般是突然发生，作为一个正常人突然瘫痪了。无论是多么坚强的人，心理都难以接受这种状态。由于脑梗死后遗症的存在，患者在心灵上蒙受沉重的打击，肉体上承受病痛折磨，加上给社会、家庭带来沉重的负担，特别是老年人，人体各种功能减退、生活不能自理，病人的急性期过后，需要较长的恢复阶段，病人一般表现为烦躁厌世。我们要了解病人的心理状态，对于患者的痛苦表示同情，对病人的态度要诚恳，语言要和气，给予患者真诚的安慰、劝导、鼓励。树立既来之，则安之的观点。向病人介绍康复的措施，其目的是调动病人的自我调节能力，树立战胜疾病的信心。患者常有孤独寂寞的心理，老年人最大的特点是害怕孤独，这些情况常常被家人所忽视。因此家属要多与病人攀谈、耐心听取病人的心声、解决患者的需求。患者出现的记忆障碍，常给治疗造成许多因难，有时记不住吃药以及吃哪些药，因此家属要把1天的药分好放在空小瓶内。如1天服3次就准备好3个空小瓶，要多督促。脑梗死患者情绪波动较大，性格多变，有时稍不注意就可能话不投机，所以要根据患者反馈的信息，及时调整自己的语言和谈话内容。语言障碍的护理：由于失语或失音障碍，不能通过正常的语言交流，以致于使病人情绪极度低落，要解决这一问题，我们可以让病人读一些简单的诗词和短句或卡片，经常鼓励病人多读多讲，并且逐个字纠正。肢体功能障碍的护理：要给患者保持肢体功能位置，瘫痪肢体的手指关节应伸展稍屈，手中可放一卷海棉，肘关节微屈，上肢肩关稍外展，避免内收，下肢的髂膝关节要伸展。为了防止足下垂，可以使踝关节稍背屈；为防止下肢外旋，可以在外侧部放沙袋或其他自制支撑物。经常活动瘫痪的肢体，可以防止肢体挛缩、畸形，可以进行针灸，肢体按摩，被动活动及坐起站立，逐渐步行锻炼。皮肤的护理：由于活动障碍及感觉障碍，局部血管神经营养不良。如果长时间压迫，容易发生褥疮，因此最好能让患者睡气挚床，注意更换体位，对压红的部位用红花酒精按摩，以改善局部循环，每日用热水擦浴。注意保暖，防止肺呼吸道感染，翻身时叩击拍打背部，拍打时要用空心掌即掌心凹陷，而不能用实心掌，要不断更换部位，用力要均匀，要鼓励病人咳嗽以防坠积性肺炎的发生，适当采取坐卧位。饮食方面：应供给患者足够的营养及水分。可以选择富含纤维素及维生素的蔬菜和水果及汤类和牛奶，注意保持口腔清洁，每次进餐后给予温开水含漱。排便异常的护理：患者常表现为大便秘结。要使患者养成排便的习惯，要定时排便，如起床后和睡前即使没有便意也要做到按时排便，在早餐前给一杯热饮料，可以促进肠蠕动，还可以按摩腹部，方法是由右下腹向上，然后转向左下腹顺时针按摩，如果仍排不出就给予小剂量灌肠，如果有尿失禁可以留置尿管或准备一些尿布更换，还要经常用温水擦洗，再涂擦一些护肤油。脑梗死病人的康复是一个缓慢的过程，对病人要有足够的耐心，要鼓励病人以坚强的意志去克服困难。当瘫痪好转时应逐步锻炼日常生活技能。鼓励患者凡是个人力所能及的生活自理方面的事情，尽可能自己完成，如穿衣、洗脸、吃饭等，对有町能做的瘫前从事的工作可逐步进行。脑梗死预防脑梗死与高血压、糖尿病等基础病密切相关，因此需要积极预防和控制这些基础病，要做到低盐低脂、清淡饮食、少吃油腻、控制体重。人的口味是越吃越重的，吃盐过量会增加心肾负担，会引起高血压。外界的气候变化与脑梗死的发生有一定关系。恶劣的气候变化可使人体血管调节功能发生紊乱，骤冷的气温，能刺激交感神经兴奋，从而引起小动脉收缩，容易引起腩梗死。高热出汗，容易引起脱水，使血液浓缩，血液黏度增加。因此要注意回避突然出现的严寒酷暑。加强户外活动，提高机体对外界的适应能力。如散步、快步行走或打太极拳，以及其他户外活动，做到人与自然相结合。我们都知道农村的老年人经常在田间地头劳动，经常洗衣做饭，他们的身体往往很好。运用健身球运动，提高手指灵敏度，因为十指连心还可以刺激手部的穴位，达到健脑的作用。注意洗澡前、洗完澡后，以及睡前、起床后要喝些白开水，预防血液浓缩。起床的时候动作要缓慢，在床上坐几分钟，等心神完全清醒后在下床，避免摔倒。脑梗死是医学界疑、难、重、急病之一。因此，我们应当以积极预防、早发现、早治疗为原则。平时注意活血化瘀，降低血液黏度，做好基础病的防治，如高血压、糖尿病、肥胖、心脏病的防治，不吸烟、不喝酒，提高健康意识和一些医学常识，在日常生活中做好养生防变，就可以在很大程度上降低脑梗死发生几率。本文系许二赫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。